各鄉鎮人民政府、縣政府有關部門：

    現將《內鄉縣2015年新型農村合作醫療統籌補償方案》印發給你們，請認真貫徹執行。

2014年 12 月19日      

內鄉縣2015年新型農村合作醫療

統籌補償方案

    為進一步加強新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）基金管理，提高基金使用效率和參合人員受益水平，推進新農合制度建設，現就新農合統籌補償方案提出以下意見。

    一、籌資標準與參合對象

    堅持以家庭為單位自愿參加新農合的原則。2015年參合人員個人籌資標準為年人均90元。參合對象：轄區內農業戶籍人口、失地農民與長期在內鄉生活、務工的外地農村戶籍人員。農村戶口的中小學生和少年兒童隨家庭參加新農合。不允許已參加職工醫保或城鎮居民醫保人員參合，嚴禁重復參合，不允許重復享受醫療補償待遇。

    二、基本原則

   （一）堅持大額醫療費用補助為主，兼顧受益面。財政補助資金主要用于大病統籌，也可適當用于小額醫療費用補助。

   （二）堅持以收定支，收支平衡，保障適度，略有節余。既要最大程度地提高新農合基金使用率，又要避免出現基金透支，確保基金安全。

   （三）堅持方案相對統一。根據省市新農合指導意見，縣域經濟發展狀況、醫療消費水平及基金支出情況，適當調整鄉級和縣級定點醫療機構住院起付線和分段標準，擴大門診統籌補助范圍，鼓勵小病在門診解決；省、市級定點醫療機構統一執行全省統一的住院起付線和補償標準。

   （四）堅持便民利民宗旨。在確保基金安全的前提下，逐步簡化報銷補償程序，確保補助資金及時兌現。

   （五）堅持合理利用衛生資源。適當拉開不同級別醫療機構的起付線和補償比例，合理分流病人，引導病人到基層鄉、縣醫療機構就診。

    三、具體內容

   （一）合理分配和使用基金

新農合基金主要用于建立大病統籌基金（含大病保險基金）、門診統籌基金(含家庭賬戶基金、一般診療費支付基金)和風險基金，不再單獨設立其他基金。原則上，門診統籌基金分配比例控制在基金總額的25～30%，大病統籌基分配比例控制在基金總額70～75%。年度內門診統籌基金（不含家庭賬戶部分）與大病統籌基金可調配使用。

2015年基金分配按家庭賬戶基金70元/人，門診統籌（含慢性病）基金50元/人，大病保險基金預留20元/人，大病統籌基金310元/人。

統籌基金累計結余一般應不超過當年籌集的統籌基金總額（含往年結余）的25%（含風險基金）。

   （二）明確基金補償范圍

    新農合基金只能用于參合人員的醫療費用補償。

    下列醫療費用不納入新農合基金支付范圍:

    1、應當由公共衛生負擔的；

    2、應當從工傷保險基金中支付的；

    3、應當由第三人負擔的；

    4、因故意犯罪、酗酒、吸毒、自殺、自殘、斗毆等造成的；

    5、在境外就醫的；

    6、超出新農合報銷基本藥物目錄、基本診療項目和醫療服務設施目錄范圍的；

    7.所花費醫療費用已參與城鎮職工或城鎮居民醫保報銷的。

醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由新農合基金按規定比例先行支付。新農合基金先行支付后，有權向第三人追償。

   （三）完善住院補償規定

    1、科學設置起付線和補償比。為合理引導病人到基層醫療機構就醫，切實減輕大病患者醫療費用負擔，對住院醫療費用實行分級分段補償。具體比例如下：

    各級醫院包含的范圍：鄉級指鄉鎮衛生院；縣級指縣級二級（含二級）以下醫院；市級Ⅰ類指市級二級（含二級）以下醫院；市級Ⅱ類指市級三級醫院；省級Ⅰ類指省級二級（含二級）以下醫院；省級Ⅱ類指省級三級醫院。

    參合人員年度內在同級別醫療機構第二次及其以后住院的，可將起付線降為相應級別醫療機構起付線的50%；14周歲以下（含14周歲）兒童住院的，補償起付線在規定的同級定點醫療機構補償起付線基礎上降低50％；參合人員在縣級及以上中醫醫院住院治療的，補償起付線在規定的同級醫療機構補償起付線基礎上降低100元。對符合條件享受兩項及以上起付線優惠政策的參合人員，只能享受最高級別的一項優惠政策。

    參合人員轉診至省內經縣及縣以上新農合管理部門確定的定點醫療機構住院治療的，執行本縣同級別定點醫療機構規定的補償標準。縣外設農民工定點醫療機構的，執行新農合服務協議規定的補償標準。

    2、統一住院補償封頂線。住院補償封頂線以當年實際獲得的大病統籌補償金額累計計算，全省統一為20萬元。

    3、提高重大疾病保障水平。對一次性政策范圍內住院醫療費用超過5萬元的參合患者，新農合實行分段補償，5萬元以內（含5萬元）部分按相應級別醫療機構規定比例補償，5萬～8萬元（含8萬元）部分按80%的比例給予補償，8萬元以上部分按90%的比例給予補償，切實減輕重大疾病患者醫藥費用負擔。

    繼續開展兒童先天性心臟病、白血病、宮頸癌、小兒苯丙酮尿癥等病種（35個病種其中門診8種）的新農合重大疾病保障工作，補償政策按相關規定執行。

    已實施新農合按病種付費試點的病種，要按照同級醫療機構新農合補償政策執行。

    4、“子宮平滑肌瘤”等25種常見病種的新農合補償按照《河南省衛生和計劃生育委員會關于開展常見病新農合定額補償工作的通知》（豫衛基層［2014］5號）和《河南省衛生和計劃生育委員會關于規范常見病新農合定額補償工作的通知》（豫衛基層便函［2014］16號）執行。

    5、在市、縣結核病防治機構就診的結核病人，住院病人補助的起付線和報銷比例按照縣級定點醫療機構的補償標準執行。

    精神病人在精神病院或精神科住院治療，起付線和報銷比例按降低一個醫療機構級別，提高補償標準執行。

    按照豫衛農衛【2012】5號文件對參合的精神病、結核病、艾滋病機會性感染患者新農合補償比例在規定基礎上提高5%（省市內按降低定點醫療機構級別報銷的不再提高補償比例）。

    6、鼓勵和引導參合人員利用中醫藥服務。參合人員利用中醫藥服務的住院費用補償起付線以上部分，縣級以上醫療機構補償比例提高5%。中醫藥服務項目指納入新農合補償范圍的臨床治療疾病所使用的中藥飲片、中成藥、中藥制劑和《河南省新型農村合作醫療基本診療項目和醫療服務設施范圍目錄（試行）》（豫衛農衛〔2010〕18號）明確的中醫診療項目。

    7、對參合孕產婦等給予定額補償。為鼓勵孕產婦住院分娩，對參合孕產婦住院分娩給予定額補償。結合農村孕產婦住院分娩國家專項補助項目的實施，孕產婦住院分娩要先執行國家有關項目規定的補助政策，再由新農合基金按規定給予補償。參合孕產婦住院平產，在鄉級定點醫療機構住院的，實行限價內定額補助300元，在縣級及以上定點醫療機構住院的，新農合定額補助450元。

    對病理性產科住院分娩按疾病住院補償標準給予補償，新農合政策范圍內費用統一扣除農村孕產婦住院分娩項目補償后，按相應級別醫療機構補償標準給予補償。

    對于其他政策規定費用優惠的醫療項目，應先執行優惠政策，再對符合新農合補償范圍的醫療費用按規定給予補償，但上述合計補償金額不得超過其實際住院費用。

    8、實行母嬰共享補償。籌資時尚未出生，錯過繳費時限而未能參合的分娩嬰兒，出生當年可以憑患兒母親身份證明、合作醫療證以及患兒出生醫學證明或戶口證明，以參合母親身份享受新農合補償，與參合母親統一補償標準。

    9、規范跨年度住院補償。跨年度住院的參合人員入、出院年度連續參合的，住院醫療費全部參與計算，按照出院時所在年度補償標準計算補償費用，對住院醫療費用過高的，可分年度計算補償費用；跨年度住院的參合人員出院年度新參加新農合的，只計算新參合年度發生的住院醫療費，按照出院時所在年度補償標準計算補償費用；跨年度住院的參合人員出院年度未參合的，只計算上年度住院醫療費用，按照上年度補償標準計算補償費用。

    10、除急診、精神病及定額補償病種外，參合人員未按規定開具轉診證明直接到市級及以上定點醫療機構住院的，其住院費用報銷比例降低20%。

    11、省外住院補助。維護外出務工農民工的補助權益，省外縣級及以下、市、省分別按省內縣級、市級、省級醫院標準補助。同時實行省外住院保底補償，參合人員經正常轉診至省外醫療機構住院治療，實際補償比例過低的，可將住院醫療總費用去除起付線后，按照省級醫院30%、市級醫院40%的比例給予保底補償，對未辦理正常轉診登記的省外住院病人降低10%保底補償。

    12、加強民營醫院管理，對縣內民營醫院加快規范化管理步伐，公立、民營醫院一視同仁。 

    市級一級民營醫院下放到區級管理后，仍按市級一類標準補助，取消直補，費用實時上傳，回縣補助。 

    13、符合政策補助的意外傷害病人，住院醫療費用補助金額按補償標準減半補助。14周歲以下的兒童與60歲以上的老人因自身原因造成的外傷，按照正常疾病報銷，不再減半補助。意外傷害病人的后續治療（或后遺癥的治療）按正常疾病處理。

    14、為控制醫療費用無序上漲，各定點機構不得分解住院，對分解住院的第二次住院新農合補助費用由醫療機構承擔。

    15、加強對慢性疾病康復治療住院的管理。如：腦出血、腦癱、偏癱的康復、精神疾病，住院原則上不得超過3個月。超過規定支付時限的患者，符合門診慢性病的，按照門診重癥慢性病規定進行補助；對確需繼續住院治療的，應由具備康復、精神醫學診療資質的醫療機構評估，并認為確有必要，經新農合經辦機構審核同意后，可適當延長支付時限，但醫療費用必須降低與控制。

    16、骨科專科醫院應該采取按病種付費辦法，控制住院費用。加強中醫堂與理療科室管理，對小針刀治療，每部位周圍穴位針刀治療每天不得超過4次；頸肩腰腿痛科室牽引、按摩收費每天不得超過1次，電針治療每天穴位收費不得超過2組，嚴格審核理療項目，嚴防多種不合理項目堆砌使用治療，對涉及過度醫療的項目新農合基金不予支付。

    17、參合農民在門（急）診檢查后當天住院的，其門（急）診檢查費用可納入本次在該院的住院費用一并補償。在鄉鎮衛生院住院，入院當天在本院所做檢查費用納入當次住院費用進行補償；住院期間到縣級醫院做CT、核磁檢查、體外沖擊波碎石等費用納入門診統籌補助，不再納入住院補助。

    18、新農合大病保險按照《河南省人民政府辦公廳關于印發河南省新型農村合作醫療大病保險實施方案的通知》（按照2015年相關文件執行）和《河南省衛生和計劃生育委員會關于確定新農合大病保險承辦機構的通知》（豫衛基層便函［2014］10號）執行。

   （四）推行門診統籌

    門診統籌資金提取每人50元，其中10元用于鄉鎮門診按病種付費改革，包干使用。

門診統籌資金用于在鄉鎮衛生院、村衛生室開展門診統籌和實行基本藥物零差率銷售的鄉鎮衛生院、村衛生室一般診療費補償。一般診療費按照省政府《關于鞏固完善基本藥物制度和基層運行新機制的實施意見》規定標準鄉級9元，村級7元補助，各鄉鎮應細化量化考核標準，嚴格考核，拉開檔次，實施總額預付，超支不補。

    參合人員在鄉鎮衛生院、村衛生室門診就醫，首先扣減家庭賬戶余額，家庭賬戶余額扣減為零后，在鄉鎮衛生院門診目錄內費用按照60%的比例進行補償，年度個人鄉鎮門診統籌封頂線不低于200元，可在家庭成員內調劑使用。

   （五）實行慢性病及特殊病種大額門診醫療費用補償

    將惡性腫瘤、器官移植抗排異治療等特殊病種，以及Ⅱ期及以上高血壓病、冠心病（非隱匿型）、有并發癥的糖尿病、急性腦血管病后遺癥、肝硬化失代償期、結核病（免費項目除外）、精神病、類風濕性關節炎、強直性脊柱炎、系統性紅斑狼瘡、慢性阻塞性肺氣腫、肺心病及癲癇病、艾滋病等（16種）慢性病門診費用均納入大病統籌基金支付范圍，慢性病、特殊病門診補償不設起付線。

    慢性病原則上限定在鄉鎮衛生院治療，特殊情況外出的必須辦理相關定點審批手續，不經批準外出門診治療，不予報銷。慢性病等特殊病種補償對象應由專家鑒定或先期病歷核查認定。

    Ⅱ期及以上高血壓病、冠心病（非隱匿型）、有并發癥的糖尿病、急性腦血管病后遺癥、肝硬化失代償期、類風濕性關節炎、強直性脊柱炎、系統性紅斑狼瘡、慢性阻塞性肺氣腫、肺心病及癲癇病等普通慢性病補助范圍內門診醫療費用按70％的比例補償，年度封頂5000元。結核病慢病門診治療費用（項目免費內容除外），年度封頂線不得超過3000元。（省廳對重大疾病另有規定的，按照規定執行）。

    重癥慢性病如惡性腫瘤、慢性腎功能不全透析治療、器官移植抗排異治療、重性精神病、再生障礙性貧血、血友病（含凝血因子Ⅷ費用）等特殊病種的大額門診治療費用，補助范圍內門診醫療費用按80％的比例補償。慢性腎功能不全透析治療、血友病、慢性粒細胞性白血病、再障等的封頂線按省重大疾病文件規定執行，其他病種年度門診補助不得超過1萬元。

   （六）鞏固完善支付制度改革

    1、要逐步完善新農合支付制度改革的措施和方法，細化綜合考核方案，根據日常考核結果動態調整各醫療機構預付總額，建立完善新農合支付制度改革監測評價制度，準確掌握住院病人流向、醫療機構補償資金流向、基金支出等變化情況，切實加強對新農合運行情況的分析監測。不斷總結支付制度改革中的經驗做法，及時發現問題，制定切實可行的解決對策，不斷完善住院費用總額預付的方式方法，確保新農合支付制度改革順利推進。

    2、強化協議管理。嚴格執行總額預付制度，落實住院和門診統籌總額預付控制，促使定點機構建立自我約束和基金風險共擔機制，自覺控制次均住院費用、規范住院行為、降低門診統籌次均費用控制院內醫藥費用及診療費用不合理增長，減輕參合農民負擔，使參合農民利益最大化。

    3、要進一步擴大按病種付費病種范圍，積極探索按病種付費與按床日付費相結合的混合支付方式，促進醫療機構加強自我管理，規范醫療行為，切實控制醫療費用不合理增長，提升參合人員受益水平，保障新農合基金安全。

    四、有關要求

   （一）繼續完善跨區域即時結報。

    繼續完善即時結報工作程序，規范運作流程，加強服務監管，提高服務質量，方便參合人員看病就醫和結算補償，保證新農合基金合理使用。意外傷害住院費用不實行即時結報（但醫療機構應積極協助統籌地區調查提供患者是否有第三方責任人的相關證據）。

   （二）嚴格控制轉診轉院。

    參合人員患病在本統籌地區內的定點醫療機構間轉診時不需辦理轉診手續。參合人員因病情需要轉往本統籌地區外市級及以上醫療機構住院的，按照《河南省新型農村合作醫療轉診轉院管理暫行規定（修訂）》（豫衛農衛〔2012〕10號）及豫衛基層[2014]4號執行，因同一疾病年度內多次轉診到縣外同一醫療機構住院治療的，第二次及其以后住院前向縣新農合經辦機構備案即可（在即時結報醫院住院的同時辦理電子轉診），不再辦理轉診證明。

    農村居民重大疾病（包括兒童重大疾病）轉診審批手續按照農村居民重大疾病救治工作有關規定執行。

   （三）加強信息化建設，逐步推行銀聯卡制度。

    1、新農合管理經辦機構和各級定點醫療機構要加強信息系統的日常管理與維護，不斷完善相關功能，確保相關數據和基本信息傳輸暢通。要加強參合人員參合信息管理，要認真核對、準確錄入參合人員的基本信息（包括參合人員姓名、性別、身份證號、家庭住址等），并積極協調有關部門做好信息比對工作，避免重復參合（保）現象發生。

    2、為完善新農合管理，結合其他財政、醫保補助款發放的做法，逐步實施新農合公示后，直接將新農合補助款打入農民存折、銀行卡的制度，切實解決免費醫療、醫療單位套取新農合資金的問題。

   （四）加強對定點醫療機構和新農合經辦人員的監管。

     對存在違規行為的定點醫療機構及經辦人員，經查實后，將按照《河南省新型農村合作醫療定點醫療機構管理暫行辦法》（豫衛農衛〔2012〕7號）及《河南省新型農村合作醫療基金運行監管違規違紀責任追究暫行辦法》（豫監駐衛監〔2011〕2號）文件有關規定嚴肅處理。要廣泛宣傳全國人民代表大會常務委員會《關于〈中華人民共和國刑法〉第二百六十六條的解釋》，對于騙取醫療保險金或其他社會保障待遇的，屬于刑法規定的詐騙公私財物的行為，要依法依規嚴肅處理。要充分發揮處理和通報典型案例的警示和震懾作用，及時通報重大案件，杜絕違法違規行為。

    對轉借合作醫療證住院的，經查實后，立即注銷本合作醫療證，取消其當年補償待遇，并依法追回補償款，收歸縣新農合基金專戶，對經治醫生按照有關規定嚴肅處理。

    對于偽造病歷資料騙取新農合基金的，移交司法部門，按照《刑法》等相關法律規定，依法追究相關責任人法律責任。

   （五）設置農民工定點醫院。

    在一些農民工集中的城鎮地區，縣新農合管理機構應與輸入地有關部門協商，指定參加新農合農民工就診的定點醫療機構，并簽訂協議，方便農民工就地參合、就地就醫、就地補償，為外出務工的農民提供良好服務。對于務工農民比較分散，不具備外設定點醫療機構條件的，可通過遠程補助等形式解決外出參合人員就醫補償問題。

    本方案自2015年1月1日起執行，2014年新農合大病保險按照（豫政辦【2014年】109號文件執行）。以前下發的統籌補償方案同時作廢。

內鄉縣人民政府辦公室        2014年12月19日印發