各鄉鎮人民政府、縣直有關單位：

根據市人社局、市衛計委、市公安局、市藥監局《關于開展南陽市打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動的通知》（宛人社辦〔2018〕89號），為切實加強醫療保障基金監管，整頓規范醫療保障運行秩序，嚴厲打擊醫療保障領域欺詐騙保行為，決定在全縣開展打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動（以下簡稱“專項行動”），現將有關事項通知如下：

一、工作目標

聚焦醫療保障領域違法違規和欺詐騙保行為，以定點醫療機構、定點零售藥店及參保人員為主要檢查對象，以住院和門診服務、藥店購藥服務為主要檢查內容；加大醫療保障反欺詐工作力度，形成高壓態勢，達到宣傳法規、強化管理、凈化環境、震懾犯罪的目的。同時，增強醫患雙方遵守醫療保障管理規定的自覺性，進一步完善醫療保障治理體系，構建多部門聯動機制，實現源頭防范，保障醫保基金安全。

二、組織領導

本次專項行動由縣政府統一組織安排，縣人社局牽頭組織實施，縣公安局、衛計委、財政局、食藥工商局、審計局等部門參加，成立內鄉縣打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動領導小組（見附件1），辦公室設在縣人社局，具體負責專項行動的組織協調和日常工作。以上各成員單位要成立相應的工作機構。領導小組根據工作需要抽調人員，組成專項行動檢查隊伍開展工作。專項行動成員單位職責分工如下：

縣人社局：負責牽頭專項行動的組織實施，全程跟蹤并匯總專項行動情況。具體負責對定點醫療機構、定點零售藥店服務行為和參保人員就醫購藥行為的檢查，負責跨市票據的核查，對專項行動中發現的違反醫療保險的行為實施協議處理、政策處罰，對涉嫌犯罪的，視情形分別移交公安機關或紀委監委處理。

縣衛計委：督促醫療機構配合專項行動檢查。參與轄區內定點醫療機構醫療行為的檢查。對專項行動中發現的違規醫療機構、違規醫務人員依法依規進行處理。

縣財政局、審計局：具體負責檢查定點醫療機構是否建立完善的醫院財務管理制度，藥房藥品（含醫用材料、特殊試劑）是否及時辦理驗收出入庫手續，出入庫記錄與實際是否核對無誤。

縣公安局：負責對意外傷害患者、多次住院患者進行詳細核實及調查取證，辦理醫保領域發生的依法由公安機關管轄的刑事案件，會同相關部門加強醫保領域行政執法與刑事司法的銜接。

縣食藥工商局：配合開展對定點零售藥店的監督檢查。

三、專項行動內容

針對醫保系統和智能監控篩查疑點、投訴舉報線索，結合隨機抽樣，對醫保基金使用情況開展檢查；針對有舉報線索疑似欺詐騙取基金的案例，開展重點檢查，一追到底。檢查重點如下：

（一）檢查醫療機構。檢查醫療機構要覆蓋轄區所有定點醫療機構，重點檢查定點醫療機構通過違法違規和欺詐騙保等手段，騙取、套取醫保基金的行為。包括：

1.通過虛假宣傳、免費體檢、免費治療等名目誘導、騙取、拉攏參保人員住院等行為；

2.留存、盜刷、冒用參保人員社會保障卡等行為；

3.人證不符、惡意掛床住院、虛構醫療服務、偽造醫療文書或票據行為；

4.協助參保人員開具藥品用于變現，從而套取醫保基金等不法行為；

5.虛記、多記藥品、診療項目、醫用耗材、醫療服務設施費用的行為；

6.串換藥品、器械、診療項目等行為；

7.分解收費、超標準收費、重復收費、套用項目收費等違規收費行為；

8.不合理診療和其他違法違規及欺詐騙保等行為；

9.重點檢查一些特殊冶療項目：腫瘤放化療、移植抗排異治療、腎功能衰竭透析治療等項目。

（二）檢查定點零售藥店。檢查藥店要覆蓋轄區定點零售藥店總數的40%以上。重點檢查定點零售藥店藥品的進銷存臺賬，是否存在串換藥品、物品，刷社會保障卡購買非藥品套取醫保基金的行為。

（三）檢查參保人員。重點檢查異地就醫手工報銷、就診頻次較多、使用醫保基金較多的參保人員就醫購藥行為，包括：

1.復查大額醫療費用票據。對2017年以來住院醫療費用超過5萬元的票據全面復查。結合智能監控數據，對5萬元以下票據抽樣復查；對反復輕癥住院病人，抽查一段時間內住院病歷，對比前后病史、檢查、化驗資料的一致性。發現騙取、套取醫保基金的行為，可以向前追溯。就診醫療機構需積極配合核實票據的真實性。

2.復查過高門診費用的真實性。重點復查2017年以來，年度門診醫療費用明顯增高參保人員的就醫情況。統籌地區對門診費用排名前100位的參保人員進行全面復查。結合智能監控情況，對其他參保人員就醫行為抽樣復查。

四、行動步驟

本次專項行動從2018年11月13日起至12月31日，分動員部署、稽核檢查、整頓處理總結三個階段。

第一階段：動員部署階段（11月13日—11月15日）。印發專項行動通知，召開打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動動員會，進行安排部署。制定具體專項行動方案，公布醫療保險欺詐騙保投訴電話，進行輿論宣傳。

第二階段：稽核檢查階段（11月16日—12月15日）。各部門按照專項行動要求開展稽核檢查，根據日常監管、智能監控和投訴舉報等線索，重點梳理、集中檢查，不留死角。對鎖定的可疑機構和個人，開展深入細致的調查和檢查，查實違規事實。專項行動領導小組可對查實的違法違規案例進行抽查和復查，保障被檢查單位和個人的合法權益，確保檢查結果真實可靠。

第三階段：整頓處理總結階段（12月16日—12月31日）。對查實的違法違規案例，根據醫療保障管理有關規定進行處理。對違反醫療保險協議約定的，經辦機構按協議約定進行處理，并對機構主要負責人和違規參保人員進行約談；同時，縣人社局要會同相關部門依法對違法違規行為進行行政處罰；對涉嫌犯罪的，視情形分別移送公安機關或紀委監委處理。梳理各種違規實例，整理醫療保障違規案例，向社會通報，形成宣傳輿論攻勢，對違法犯罪分子形成震懾。認真總結經驗做法，把行動期間形成的有效措施制度化、常態化。

五、工作要求

（一）高度重視，加強領導。各部門要高度重視，切實加強組織領導，落實工作責任，認真組織實施，扎實做好本次專項行動。對行動中發現的問題，要做到不掩飾、不回避、不推諉、不護短，嚴格依法辦理、按規定程序處理。

（二）協調配合，形成合力。縣人社局要充分發揮牽頭作用，加強對專項行動的組織協調；各有關部門要密切配合、加強聯動，做好工作銜接，及時互通信息，反饋工作動態，形成工作合力。

（三）嚴肅紀律，廉潔工作。開展專項行動中，要嚴格遵守國家法律法規，依法行政，嚴格遵守廉政規定，嚴禁利用工作之便刁難檢查對象，不得收受檢查對象的財物和宴請等。不得因檢查影響醫療機構和藥店的正常工作秩序。

（四）剖析總結，完善制度。專項行動結束后，要全面總結，對發現的問題要認真剖析，分析原因，找準癥結，舉一反三，堵塞漏洞，完善管理措施，加強源頭治理。

附件：1.內鄉縣打擊欺詐騙取醫療保險基金專項行動領導

小組

2.打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動情況統計表

（處理結果表）

3.打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動情況統計表

（違規行為表）

                2018年11月12日

                                 
附件1

內鄉縣打擊欺詐騙取醫療保險基金

專項行動領導小組

組  長：李  霞   縣委常委 縣政府常務副縣長

副組長：張  宇   縣政府辦副主任

呂慎虎   縣人社局局長

        馬俊玉   縣公安局副局長

張雪琴   縣衛計委副主任

易富生   縣財政局副局長

岳  兵   縣審計局副局長

趙娥仙   縣食藥工商局副局長

領導小組下設辦公室，辦公室設在縣人社局，負責全縣打擊欺詐騙取醫療保險基金專項行動日常管理及協調工作。辦公室由縣人社局醫保中心主任王玉蘭同志兼任主任，縣人社局勞動監察大隊隊長孫聯合同志、縣人社局基金監督股股長孫秀華同志、縣人社局醫保中心副主任張榮波同志兼任副主任，成員由縣公安局派3名工作人員，縣衛計委派2名工作人員，縣財政局、審計局、食藥工商局各派1名工作人員，縣人社局醫保中心派6名工作人員組成。

領導小組辦公室舉報電話：65330069